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19 de Setembro de 2018

O período de carência nos Planos de Saúde e a necessidade de Internação

Primeiramente, como é de conhecimento geral, os contratos de Plano de Saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, com exceção daqueles comercializados por entidades de “autogestão”, conforme a súmula 608 do STJ.

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Por outro lado, ainda que não seja aplicável o CDC às referidas entidades de autogestão, tais contratos devem atender a boa-fé contratual e a função social do contrato, não eximindo tais entidades do regular cumprimento do contrato e o respeito aos direitos da parte contratante.

Os contratos de plano de saúde, em regra, são contratos de adesão, constituindo um ato jurídico bilateral, onde uma pessoa visando prevenir-se de certos riscos sociais e pessoais, frente ao falho sistema público de saúde, acorda com uma determinada instituição, a cobertura de eventuais riscos previstos ou assinalados, ou ainda, para garantir o tratamento até a plena recuperação do enfermo.

Registre-se que nos contratos de adesão não é permitida a discussão das cláusulas contratuais, havendo, de fato, a aceitação do segurado de cláusulas determinadas pela instituição, onde a apólice vem impressa, dando-se a adesão a todos os itens do contrato, sendo uniformes na generalidade dos contratos.

Isto posto, observo que a lei presume a nulidade de cláusulas que restringem direitos ou obrigações fundamentais, essenciais à natureza do contrato, que venham a ameaçar o equilíbrio contratual.

Pois bem, diante do caráter emergencial da internação, devidamente comprovada, resta clara a existência de uma das características essenciais de um contrato de adesão de plano de saúde, que é a álea do contrato.

Nesse sentido, os riscos contratuais são suportados pela contratada, ao passo que, não se pode eximir a empresa contratada de arcar com as suas responsabilidades contratuais, ou seja, a cobertura da internação, sob a alegação de carência do contrato de plano de saúde, visto que um procedimento estabelecido em caráter de emergência/urgência, torna imperiosa a autorização e o custeio da internação.

Outrossim, não se mostra justo que o contratante pague periodicamente pelos serviços prestados pela seguradora e, no momento em que surge o risco (momento o qual o segurado mais necessita), a empresa se exima de suas responsabilidades sob a alegação de que tal risco encontra-se previsto pelo tempo necessário no contrato e, portanto, não houve a prestação econômica.

Importante a leitura do artigo 12, inciso I, alíneas a e b e inciso II, alínea a e b, bem como o artigo 35-C, incisos I e II, ambos da Lei nº 9656/1998:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente”.
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

Faz-se salutar, que a lei acima mencionada não estabelece nenhum prazo para o período de internação, pelo contrário, para cobertura de internações hospitalares é vedada qualquer limitação de prazo, razão pela qual invalida tal argumento.

A respeito desse tema, analogamente, dispõe o artigo 2º, “caput”, da Resolução 13/98, do CONSU que:

Art. 2º. o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as 12 (doze) horas do atendimento.
Parágrafo único. quando necessária para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Contudo, por ser a resolução do CONSU uma norma hierarquicamente inferior à Lei nº. 9656/98 (Lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), não pode, a fim de regulamentá-la, limitar direitos do consumidor que não foram ressalvados pela lei.

Desse modo, diante da ausência de previsão legal que determine alguma limitação de tempo para atendimento de casos de urgência/emergência não pode uma resolução fazê-lo, sendo a jurisprudência alinhada em negar aplicabilidade a essas disposições da Resolução nº. 13/98, do CONSU, aplicando-se o que se encontra disposto na Lei nº. 9656/1998, devendo o plano de saúde arcar com a internação em caráter de urgência/emergência pelo prazo que dela o paciente necessite e não somente pelo prazo de 12 (doze) horas.

Além disso, a própria Lei nº. 9656/1998, no seu artigo 12, inciso V, estabelece como prazo máximo de 24 horas para cobertura nos casos de emergência e urgência, tornando a cláusula restritiva nula de pleno direito, em virtude de sua nítida abusividade, por contrariar as expectativas legítimas dos consumidores.

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.

Diante do todo exposto, podemos concluir que diante de um caso de internação urgente/emergente, quando devidamente comprovada, deve ser custeada pelo plano de saúde, inexistindo qualquer limitação de tempo, até a completa recuperação do enfermo.

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    2 Comentários

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    Como tenho problema de coluna devido a acidente precisei de tomografia urgente. Faltavam dois meses para terminar a carência. A médica fez a solicitação explicando da necessidade da tomografia e depois de dois dias já estava aprovada e marcada. O medico tem que justificar clinicamente a necessidade dos exame que será analisado por OUTROS médicos, e nenhum deles faz um curso de medicina para deixar o paciente esperando prazo de carência, pois eles respondem ao CRM. O que acontece é que os "donos" dos Planos de Saúde, nem sempre são médicos e visam somente o dinheiro do "cliente". Note que existe diferença entre "paciente" e "cliente". Esse é o dilema continuar lendo

    Planos de saúde são um ENGODO.

    Com os elevados valores de impostos que pagamos a assistência à saúde deveria ser gratuita e de qualidade.

    Com o tempo fomos nos acostumando a pagar por planos de saúde e seguro pra tudo, quando na verdade deveria ser fornecido pelo poder público.

    Aceitamos tudo isso passivamente, até que um dia estaremos destinando todos os nossos recursos ao estado, sem a contrapartida.

    Será TARDE! continuar lendo